桃源县2015年新型农村合作医疗补偿方案

        根据中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知 》（国卫基层发〔2015〕4号）、《湖南省卫生和计划生育委员会、湖南省民政厅、湖南省财政厅关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见》（湘卫合管发〔2015〕2号）、《湖南省卫生和计划生育委员会、湖南省民政厅关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》（湘卫合管发〔2015〕3号）、《湖南省卫生厅关于调整2014年度新型农村合作医疗省级住院统筹补偿政策的通知》（湘卫合管发〔2014〕5号）、《关于规范和做好新农合省级定点医疗机构住院补偿政策工作的通知》（湘合医组字〔2012〕2号）、《常德市新型农村合作医疗协调领导小组关于调整2015年新型农村合作医疗基金补偿方案的指导意见（常合医组字〔2014〕2号）、《常德市人民政府办公室转发市发改委等部门<关于开展城乡居民大病保险试点工作实施方案>的通知》（常政办函〔2013〕90号）、《常德市残疾人联合会常德市卫生局常德市民政局常德市教育局常德市人口和计划生育委员会常德市财政局关于印发<常德市关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的实施方案>的通知》（常残联字〔2013〕6号）等文件，结合我县实际，制定本方案。

一、筹资标准
        2015年新农合筹资标准为每人470元，其中农民个人缴费标准为每人90元，中央和地方各级财政补助为每人380元。

二、基金分配
        按照新农合大病统筹为主，兼顾门诊的原则，顺应参合农民意愿，我县新农合基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金、家庭门诊账户基金、风险基金。住院统筹基金按年度基金总额的80.6%预算，计378.9元/人（大病保险基金20元/人）；门诊统筹基金按年度基金总额的13%预算，计61.1元/人，其中重慢病及特殊门诊病种基金32.1元/人，一般诊疗费基金17元/人，重大疾病筛查基金8元/人，县级医院医改门诊补助4元/人；家庭门诊帐户基金按年度基金总额的6.4%预算，计30元/人；风险基金按年度基金规模10%的标准，在历年结余基金中提取。

三、补偿标准
        （一）住院补偿
        1、疾病住院补偿起付线及比例

        参合患者年度内多次住院的，在同类定点医疗机构第一次住院起付线满额收取，再次住院减半收取（县内二级定点医院住院期间转诊只收一次起付线）。
        2、未按规定转诊或未报备案的，其补偿比例相应下调10%。
        3、补偿封顶线：最高限额不超过15万元。
        4、其它住院补偿项目
        （1）住院分娩平产700元，剖宫产1350元，不符合剖宫产指征的按平产标准补偿。病理性产科符合《湖南省高危重症孕产妇病种分类》的（见附件5），按普通疾病住院标准补偿。
        （2）农村五保户在县内定点医院住院基本医疗费用实行全免，在县内二级定点医院住院的，新农合补偿基本医疗费用的80%；在县内一级定点医院住院的，新农合补偿基本医疗费用的90%，补偿后的基本医疗费用由农村医疗救助资金中统筹解决。农村五保户实行首诊医院负责制，首诊医院为户口所在地乡镇定点医院，因病情需要转诊的，由户口所在地乡镇定点医院开具转诊手续。新农合补偿实行首诊医院总额预付包干制，全县全年740万元，按季度拨付给乡镇卫生院。超支部分由乡镇定点医院承担，结存转下年使用。
        （3）农村低保户、计划生育特扶对象（含享受农村低保的对象）在定点医院住院，按照规定标准补偿后，再对其补偿后的自付费用给予10%补偿（住院分娩、白内障定额补偿除外）。
        （4）各类无责任方的意外伤害，委托中华联合财产保险股份有限公司桃源县支公司办理。医疗保险费每人每年12元。在本县的定点医疗机构（含省、市、县级定点医疗机构）住院按住院总费用的30%给予补偿，非本县的定点医疗机构住院按住院总费用的25%给予补偿。
        （5）白内障手术：按每只眼睛1600元的标准限额补偿。
        （6）适当扩充中医适宜技术服务项目。将针灸、推拿、拨罐、薰蒸、药浴、牵引、电针、磁疗、神灯、小针刀纳入报销范围，但针灸、推拿、拨罐、薰蒸、药浴、牵引、电针、磁疗、神灯等每人每天不能超过3个治疗项目，每个项目每天不超过2次;小针刀每个疗程不超过3次，每次不超过5个部位，特殊情况需要增加治疗次数和部位的必须由科主任或业务院长批准签字。中医适宜技术服务项目价格严格按照《湖南省医疗服务价格实用手册》上明确的服务价格执行，严禁巧立名目乱收费或分解收费或重复收费。中医适宜技术服务项目治疗费用每个疗程补偿最高限额一级医院不超过300元、二级医院不超过400元、三级医院不超过500元。
        鼓励医疗机构和参合患者使用中药治疗疾病。医师开具中药处方必须符合《中药处方格式及书写规范》，每张处方中药品种原则上不超过20种，若有超过，则需科主任或业务院长签字，特殊情况（如自制膏、丹、丸、散剂、验方秘方、疑难杂症等）除外。中药饮片价格均不超过采购价格的30%。每剂（含中药农本方）不超过40元，治疗癌症的中药钦片每剂不超过100元。同一疾病、同样疗效的中成药不超过2种。
        （7）计划生育手术并发症治疗费用补偿，按照桃源县人口和计划生育工作领导小组《关于印发〈桃源县计划生育手术并发症人员扶助制度实施方案〉的通知》执行，实行总额包干，结存转下年度使用，超支部分由计生部门负责。
        （8）为帮助肢体残疾农民恢复生产生活能力，将由于疾病导致肢体截肢后，安装假肢所产生的费用报县合管办审批（备案）后纳入报销范围。补偿标准：小腿单肢1500元/肢，大腿单肢3000元/肢。
        （9）将运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定、人工耳蜗植入抢救性治疗等10项医疗康复项目，按《常德市残疾人联合会常德市卫生局常德市民政局常德市教育局常德市人口和计划生育委员会常德市财政局关于印发<常德市关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的实施方案>的通知》（常残联字〔2013〕6号）文件执行。
        5、重大疾病补偿。新农合重大疾病政策按照湖南省卫生和计划生育委员会 湖南省民政厅 湖南省财政厅《关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见》(湘卫合管发〔2015〕2号)执行。市三级定点医院费用定额及补偿标准参照《湖南省部分新农合重大疾病省级救治定点医院及费用定额和补偿标准》（见附件1）执行，市、县二级定点医院费用定额标准按省级费用定额标准的80%核定，补偿标准见附件2。
        （二）门诊补偿
        门诊补偿分为重慢病及特殊门诊补偿、一般诊疗费用补偿、重大疾病筛查补偿及家庭门诊帐户补偿。
        1、重慢病及特殊门诊补偿。分六大类50个病种（见附件3）。
        2、一般诊疗费用补偿。根据国家和省医药卫生体制改革的整体要求，建立完善一般诊疗费补偿机制。结合基本药物制度及已实施基本药品零差率销售的乡镇卫生院和村卫生室，将现有的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务费成本合并为一般诊疗费，其中乡镇卫生院统一收费标准为10元/人，其中8元由新农合按每均次门诊给予补助，其余2元由患者自付；村卫生室一般诊疗费新农合补助标准为5元/人次。一般诊疗费补偿由县卫生局提出具体拨付办法，报县合管委审批后执行。
        3、重大疾病筛查补偿。具体办法另行制定。
        4、县级医院医改门诊补助，具体办法另行制定。
        5、家庭门诊帐户补偿。只限于参合农民在户口所在地乡镇定点医院和定点村卫生室就诊，在其他医院就诊的原则上不予补偿。结存可结转下年，严禁提现或列抵下年度个人参合资金。

四、补偿项目
        新农合住院补偿项目范围参照《湖南省新农合省级定点医疗机构住院补偿项目范围（试行）》（湘合医组字〔2012〕2号）文件执行(见附件4）。

五、其他事项
        1、当年出生的新生儿符合参合要求，在出生后一个月内（12月份出生的最迟不能超过参合年度12月31日）缴纳个人参合资金的，上户后可以享受当年新农合政策。
        2、乡镇（中心）卫生院疾病住院实行总额预付包干机制。按服务协议签订的次均费用与住院人次核定全年基金包干总额。凡超过基金总额的部分由定点医疗机构自行承担。基金有结余的，如结余基金超过20%（含20％）的，基金据实拨付；如结余基金在20%以内的，按结存基金的80%拨付给定点医疗机构。
        3、不符合参加新农合的居民自主参加新农合的，新农合不予补偿，由此产生的纠纷自行承担。
        4、新农合大病商业保险补偿方案另行发文。
        5、本方案自2015年6月1日起执行，原《桃源县2014年新型农村合作医疗补偿方案》同时废止。

附件1：《湖南省部分新农合重大疾病省级救治定点医院及费用定额和补偿标准》
附件2：《桃源县新农合重大疾病市、县二级定点医院费用定额和补偿标准》
附件3：《2015年桃源县新型农村合作医疗重慢病及特殊门诊病种与补偿标准》
附件4：《湖南省新农合省级定点医疗机构住院补偿项目范围（试行）》
附件5:《湖南省高危重症孕产妇病种分类》